Korona Virüs ve Sitokin Fırtınası




Virüsler, 20. yüzyılda yeni alt tiplerin ortaya çıkmasıyla birçok pandemiye neden olmuşlardır. Bunlardan en önemlileri; 1918-19 İspanyol gribi (A/H1N1; 50-100 milyon ölüm; mortalite oranı %5-10), 1957-58 yılları Asya gribi (A/H2N2; 1-2 milyon ölüm; mortalite oranı <%3) ve 1968-69 yılları Hong Kong gribi (A/H3N2; 700 bin ölüm; mortalite oranı <%0.5) pandemileridir. 1997 yılında Hong Kong’da doğrudan kuş-insan geçişi ile ortaya çıkan kuş gribi (influenza A/H5N1) epidemisinde ise, mortalite oranının çok yüksek olması, ilginin bu konuya yönlenmesine neden olmuştur.

Sitokin fırtınası, sağlıklı bir immün sistem tarafından oluşturulan, çok sayıda inflamatuvar mediyatörün (sitokinler, serbest oksijen radikalleri ve koagülasyon faktörleri) salgılanması ile karakterize abartılı immün yanıt olarak tanımlanmaktadır. İmmun sistem tarafından sıkça “sitokin fırtınası” adı verilen sitokinlerin aşırı üretimi yoğun bakım ünitesinde ciddi sepsis ve septik şok, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gibi pek çok hayatı tehdit edici hastalıkların özelliğidir. Sitokin fırtınası, sağlıklı bir immün sistem tarafından oluşturulan, çok sayıda inflamatuvar mediyatörün (sitokinler, serbest oksijen radikalleri ve koagülasyon faktörleri) salgılanması ile karakterize abartılı immün yanıt olarak tanımlanmaktadır. Bu olayda hem pro-inflamatuvar hem de anti-inflamatuvar sitokinler rol oynamakta ve konakta oluşan immünopatoloji sıklıkla ölümle sonlanmaktadır. Sitokin fırtınasının primer hücreleri makrofajlar, T lenfositleri ve NK hücreleri; primer faktörleri ise tümör nekrozis faktör (TNF)-alfa, interlökin (IL)-6 ve interferon (IFN)-γ’dır. Sitokin fırtınaları, birçok enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan hastalık sırasında ortaya çıkabilir. Bunlar arasında viral hemorajik ateşler (Marburg, Ebola, Lassa, Junin, Dengue ve hantaviruslar), influenza (A/H1N1, A/H5N1), çiçek, SARS, malarya, Afrika tripanozomiazisi, viseral leyşmaniyazis, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS) ve GVHD sayılabilir. Sitokin fırtınalarının ayrıca, pandemi ve epidemilerde de önemli rolü olduğu ileri sürülmüş ve 1918 influenza A/H1N1 pandemisinde, 1997 influenza A/H5N1 epidemisinde ve 2003 SARS epidemisinde ortaya çıkan yüksek ölüm oranlarının sitokin fırtınaları ile ilişkili olduğu belirlenmiştir.

Bir sitokin fırtınası, çıldırmış bir bağışıklık sisteminin sonucudur. Katil hücreler genellikle kusurludur ve organ yetmezliğine ve ölüme yol açabilecek inflamatuar proteinlerin üretiminin artmasına neden olur. Sitokin fırtınası ne kadar erken fark edilirse, sonuçlar o kadar iyi olur. En ideali bunun acil servisler ve YBÜ'de teşhis edilmesini sağlamaktır. Sitokinler, enfeksiyonlarla savaşmak ve kanserlerden kurtulmak için var olan inflamatuar immünolojik proteinlerdir ama kontrolden çıktıklarında insanı çok hasta edebilirler.

Semptomlar yüksek ateş, dalak büyümesi, aşırı kanama, her türlü kan hücresinin (kırmızı, beyaz ve trombosit) düşüklüğü ve potansiyel olarak çoklu organ yetmezliğini içerir.

Yapılan araştırmalar sitokin fırtınası sendromunun ve risk altındaki kişi sayısının daha önce düşünüldüğünden çok daha fazla olduğunu göstermiştir. Perforin, bağışıklık sisteminin sitotoksik T hücrelerinin ve doğal öldürücü hücrelerin önemli bir silahıdır. Enfekte, kanserli veya istenmeyen hücrelerin duvarlarında delik açarlar. Daha sonra bu perforin kanallarını, hücreler kendi kendini yok etmek için kullandığı toksik granzim B salgılamak için kullanırlar. Bu işlemi yapan genlerde oluşabilecek mutasyonlar daha sıklıkla sitokin fırtınası ile karşılaşma ile ilişkilidir. Yapılan bir çalışmaya göre, Dünya nüfusunun yaklaşık %10 ila %15'i bu mutasyonları taşıyabilir. Bu oran birçok ülkede görülen COVİD-19 ölüm oranıyla paraleldir. Bebeklerde bu mutasyonların daha az görülmesi de muhtemelen COVİD-19 salgınının 10 yaş altı grubu daha az etkilemesi ile ilişkilidir.

Bu hastalar genellikle %96 gibi bir oranla ateş şikayeti ile hastaneye başvururlar ve hastalıkları tahmin ettiğimizden daha ciddi bir şekilde ilerleme eğilimindedir.  Sepsis yani ağır enfeksiyon geçiren hastalar bile sepsisin üstüne sitokin fırtınası yaşayabilirler ve sitokin fırtınasını tedavi etmezseniz, sepsise neden olan enfeksiyonu tedavi etseniz bile hastalar ölebilirler.

Ne yazık ki, sitokin fırtınası için birçok tetikleyici vardır. Juvenil artrit ve lupus gibi romatizmal hastalıklara ek olarak, lösemiler ve lenfomalar gibi kan kanseri türleri de sitokin fırtınasına neden olabilir. Herpes virüs ailesi, Ebola, dang dahil, bunu yapabilen bir sürü enfeksiyon vardır. Ayrıca, daha az yaygın olmasına rağmen, nadir metabolik bozuklukları olan hastalarda ve ECMO gibi kalp-akciğer baypas makinelerine giren hastalarda sitokin fırtınası vakaları bildirilmiştir.

Sitokinler, enfeksiyonlarla savaşmak ve kanserlerden kurtulmak için var olan enflamatuar immünolojik proteinlerdir. Ancak kontrolden çıktıklarında sizi çok hasta edebilirler.

2016 yılında yapılan bir çalışmada 2009 H1N1 grip salgını sırasında ölen hastalardan analiz ettikleri 14 örnekten beşinde perforin bağlı yolla ilgili mutasyonlara dair kanıt bulmuşlardır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinden gelen tahminlere göre, ABD'deki H1N1 pandemisinde 270.000'den fazla kişi hastaneye kaldırıldı ve yaklaşık 12.500 kişi öldü. Bu çalışma sonucunda, sitokin fırtınasının, sağlıklı bireylerde anormal derecede yüksek ölüm sayılarına katkıda bulunan bir faktör olduğunu düşünülmüştür.

Sendrom ilk olarak (hemofagositik lenfohistiositoz veya HLH olarak) 1950'lerde pediyatrik hastalarda nadir bir genetik hastalık olarak tanımlanmıştır. HLH ile doğan bebeklerin çoğu birkaç gün ila haftalar içinde öldüğü bilinmektedir.

Dünyadaki çoğu hastanede yaygın olarak bulunan ucuz, basit bir test sitokin fırtınasının teşhis edilmesine yardımcı olabilmektedir. Serum ferritin adı verilen bir protein bu bozuklukta çok yükselme eğilimindedir. Hastaneye yatışınız gerekecek kadar hastaysanız ve ateşiniz varsa, serum ferritin düzeyinin ölçülmesi hayat kurtarıcı olabilir. Genellikle 24 saatten daha kısa bir sürede sonuç çıkmaktadır ve hemen hemen her hastanede yapılabilmektedir. Eğer ferritin düzeyi yüksekse sitokin fırtınasından şüphelenilmelidir.

Son zamanlarda, bir dizi spesifik anti-sitokin yaklaşımının, virüsler tarafından tetiklenenler de dahil olmak üzere çeşitli sitokin fırtına sendromlarının tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bunlar interlökin-1 (IL-1), IL-6, IL-18 ve interferon-gama'yı hedefleyen ilaçları içerir. Bu terapötiklerin hangilerinin sitokin fırtınası sendromu olan Covid-19 ile enfekte olmuş hastaları etkili bir şekilde tedavi edeceğini doğrulamak için randomize çalışmalara ihtiyaç duyulurken, IL-6 blokajının Çin'de bazı kişilerde başarılı sonuçlarla kullanıldığı bildirilmiştir. FDA, interlökin-6 reseptör antagonisti onkoloji destekleyici bakım ilacı tocilizumab'ın şiddetli COVID-19 pnömonisi olan hastanede yatan yetişkin hastaların tedavisinde standart tedavi ile birlikte kullanılmak üzere çift kör, randomize faz III klinik çalışmanın başlatılmasını onaylamıştır. Tocilizumab FDA tarafından şiddetli veya hayatı tehdit eden sitokin salım sendromunun tedavisi için de onaylanmıştır. İnterlökin-6 blokajı yapan ilaçların COVİD-19 ilişkili ağır pnomöni olgularında kullanımı ile ilgili umut verici çalışmalar devam etmektedir.


İlgili Etiketler

İlgili etiket bulunamamıştır.


Okuyucu Yorumları