Dün yayınladığım yazımda, böyle bir dönemde, hukukçuların ve özellikle sağlık hukuku uzmanlarının, paylaşım platformlarının dar kapasitesinin dışına çıkması ve daha geniş kitleye ulaşabilecek somut paylaşımlarda bulunması, süreç yönetimine katkı sağlayacağını ifade etmiş idim. Böyle bir yaklaşım mevcut döneme katkıda bulunmakla kalmayacak aynı zamanda pandemi sonrası dönemde de Türk Sağlık Mevzuatına önemli katkılarda bulunacaktır. Bu düşünce ile dün, COVID-19 hastalarının özel hastanelerin acil ünitelerine başvurularındaki ücret durumunu gündeme getirmiştim. Bugün ise bu konudaki görüşümü paylaşmak isterim.
Türk Hukuku'nda özel hastaneler hakkında mevzuat, ana itibarı ile, Hususi Hastaneler Kanunu, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile düzenlenmiştir.
Hususi Hastaneler Kanunu (HHK) kırk dokuz maddeden oluşan bir kanundur.
Hususi hastanelerde para ile yatan hastalardan sınıflarına göre alınacak gündelik ücrette; ikamet, iaşe ve hastalığın icaplarına göre yapılması lazım gelen bütün bakım ve hastanede yapılan basit laboratuvar muayeneleri ve 12 nci maddede yazılı hastanenin muvazzaf mütehassıs hekimleri ücretleri dahildir. Ancak cerrahi ameliyeler ile hastanın istemesi ile dışarıdan çağrılacak hekimin muayene ve tedavi paralariyle ilaç ve pansumanlarına sarfolunan malzeme ve röntgen muayenelerinin paraları hastalar tarafından ayrıca ödenir. Fakat verem sanatoryumlarında röntgen muayenesi için hiç bir ücret alınmaz.
Hususi hastanelerde mütehassıslar tarafından kullanılan ve mahsus kanunlarındaki vasıflarda bulunan röntgen ve sesiriyat laboratuvarlarında hastanede yatmıyanlara ait muayeneler yapılabilir.
Hususi hastanelere ruhsat kağıtlarında yazılan parasız yatak sayısı kadar her zaman parasız hasta kabul ve bu hastalar kabul edildikleri sınıflara göre yurttaki paralı hastalar gibi ihtimamla tedavi olunur. Parasız kabul olunan hastalar kendi arzulariyle dışarıdan davet olunacak tabiplere ait ücretlerden başka bir para veya başka bir şey vermiyecekleri gibi kendilerinin veya veli ve vasilerinin yazılı muvafakatleri olmaksızın paralı kısma kaldırılamazlar.
Yatan hastalardan 26 ve 27 nci maddelere aykırı olarak fazla ücret alan hususi hastanelerin işletenlerine onbin Türk Lirası idarî para cezası verilir. Ayrıca, fazla tahsil edilen ücret geri alınarak ilgililere iade edilir.
Tedavisini üstüne aldığı hastaları, yerine vekil bırakmadan izinsiz olarak kendi arzularıyla terkederek bu hastaların tedavisiz kalmalarına sebep olan, 11 inci maddede yazılan mütehassıs tabiplere ikibin Türk Lirası idarî para cezası verilir. Eğer bu suretle tedavisiz bırakılmak neticesi olarak hasta kişinin hastalığının ağırlaşması veya ölmesi halinde mes’ul mütehassıs tabip hakkında Türk Ceza Kanununun ilgili maddeleri tatbik olunur.
Şu hâlde, yukarıda seçilmiş maddelerin COVID-19 pandemisi ve özel hastane acil servislerine başvurularında ücret alınması meselesine yönelik düzenlemesi nedir?
İki sonuç elde etmek mümkündür. Bunlardan ilki, parasız yatak tahsis edilmiş ve Bakanlığa bildirilmiş ise bu hastalara ayrımcılık yapılamayacağı hususudur. İkinci husus ise tabibin hastadan çekilme hakkıdır. Tabip hastasının tedavisini, ancak, usule uygun terk edebilir ki bu husus Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin “Tabip ve diş tabibi mesleki veya şahsi sebeplerle, tedaviyi bitirmeden hastasını bırakabilir. Ancak, bu gibi hallerde, diğer bir meslektaşın tedavi veya müdahalesine imkan verecek zamanı evvelden hesaplayarak hastayı vaktinde haberdar etmesi şarttır. Hastanın bırakılması halinde hayatının tehlikeye düşmesi veya sıhhatinin zarara uğraması muhtemel ise, diğer bir meslektaş temin edilmedikçe, hastayı terkedemez. Hastayı bu suretle terkeden tabip veya diş tabibi, lüzum gördüğü veya hasta tarafından talep edildiği takdirde, tedavi zamanına ait müşahade notlarını verir.” şeklinde düzenlenen 19’uncu maddesine de yansımıştır.
COVİD-19 şüphesi nedeni ile özel hastane başvurularında ücretlendirme hususunu değerlendirdiğimizde, mer’i düzenlemenin 16.10.2009 tarih ve 27378 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ olduğu görülmektedir. Bu Tebliğ’in “Özel sağlık tesisleri, 27/3/2002 tarihli ve 24708 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliğinin (ÖHY) acil servislere ilişkin hükümleri saklı kalmak kaydıyla bu Tebliğ hükümlerine tâbidir.” şeklinde düzenlenen kapsam başlığındaki 2’nci maddesinde yer bulmuştur.
Şu hâlde ilk yapılması gereken, Yönetmelik’te özel hastane acil servisleri hakkındaki saklı maddeleri saptamak ve irdelemektir.
Yönetmelik’te bu amacı haiz maddeler aşağıdadır:
Özel hastanelerde, acil sağlık hizmeti verilmesi ve acil vakaların hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakılmaksızın kabul edilmesi ve gerekli tıbbi müdahalenin kayıtsız-şartsız ve gecikmeksizin yapılması zorunludur. (Ek cümle:RG-11/7/2013-28704) Hizmet bedelinin tahsiliyle ilgili işlemler, acil müdahale ve bakım sağlandıktan sonra yapılır. Özel hastane, acil olarak gelen hastalara yeterli personeli veya donanımı olmadığı, ilgili birimi veya boş yatağı bulunmadığı, hastanın sağlık güvencesi olmadığı ve benzeri sebepler ile gerekli acil tıbbi müdahaleyi yapmaktan kaçınamaz.
Bu madde irdelendiğinde, ücret tahsilinin acil hâlin ortadan kalkmasına müteakip yapılmasının gerekli olduğu vurgulanmaktadır. Madde metni ücret ödeme yükümlüğünün sadece zamanlamasını düzenlemiş durumdadır.
Acil servise başvuran hastalara, yoğun bakım hizmeti dâhil olmak üzere gerekli ilk müdahalenin yapılması, tedavinin devamı için gerekiyorsa hastanın yatışı yapılarak tedavisinin ve eğer gelişirse komplikasyonların tedavisinin tamamlanması esastır. Hastanın tıbbi durumunun gerektirdiği uzman tabip, tıbbi donanım, müdahale, bakım ve tedavi için gerekli şartların hastanede sağlanamaması durumunda ise, gerekli ilk müdahalenin yapılmış olması kaydıyla, başka bir sağlık kuruluşuna usulüne uygun şekilde sevki sağlanabilir. Acil hastaların ihtiyaç durumunda nakledileceği sağlık kuruluşunun belirlenmesi ve nakil işlemleri Acil Komuta Kontrol Merkezi’nin yönetiminde ve koordinasyonunda yapılır.
Bu madde irdelendiğinde acil servise başvuran her hastanın muayenesinin yapılmasının önem ve gerekliliğine işaret edilmektedir. Madde’de ücret ya da triyaja göre ücretlendirme konusu yer bulmamıştır. Bu hususun Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile düzenlendiği bilinmektedir. Madde metninin devamında ise nakil hususunda özel hastanenin görev ve yetkisinin bulunmadığı, yetkinin Acil Komuta Kontrol Merkezi’nde olduğu açıkça ifade edilmiştir.
Acil Komuta Kontrol Merkezi, 11/5/2000 tarihli ve 24046 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde düzenlenen hizmet akışı çerçevesinde en uygun hastaneye hastanın naklini sağlar. Hasta nakil süreci, Ulusal Sağlık Sistemi (USS) üzerinden elektronik ortamda takip edilir. Hastanın durumunun yoğun bakım gerektirmesi halinde nakil, ulaşım süresi göz önünde tutulmak şartıyla, öncelikle boş yoğun bakım yatağı en fazla olan uygun bir hastaneye sağlanır.
Madde metni özel hastane yetki ve sorumluluğunda kalan bir alana yönelik değildir.
Tüm yataklı tedavi kurumları, Bakanlıkça belirlenen esaslar ve USS çerçevesinde; Sağlık Afet Koordinasyon Merkezi (SAKOM) tarafından Olay Yönetim Sistemi’nde (OYS) tanımlanan olay ile ilişkili olarak ambulans veya kendi imkânları ile gelen başvuruların kimlik, tanı, servis ve tedavi gibi vakıa bilgilerini, boş, dolu ve toplam yatak durumlarını, servislerin seviye bilgilerini, fiilen çalışan nöbetçi hekim listelerini ve ambulansla acile getirilen hastaların tanı ile tedavi bilgilerini, güncel ve doğru olarak komuta kontrol merkezine vermekle yükümlüdür.
Madde metni özel hastane yetki ve sorumluluğunda kalan bir alana yönelik değildir.
Özel hastaneler, acil sağlık hizmetlerini düzenleyen ilgili diğer mevzuata da uymak zorundadır.
Madde metni idare hukukunun temel ilkelerinden birisidir.
Özel hastanelerin acil ünitesinde günün her saatinde tabip bulundurulması şarttır. Acil tabibi tarafından yapılacak davete ilgili dal uzmanının ve diğer personelin uymaları zorunludur. Normal çalışma saatleri dışında faaliyet gösterilen uzmanlık dallarındaki uzman tabipler "icapçı" konumda görev yaparlar. Mesul müdür tarafından düzenlenen çalışma belgesi ile üstlerinde fotoğraflı "nöbetçi tabip" yazılı kimlik kartı bulunmak kaydıyla, kadrolu veya (Değişik ibare:RG-27/5/2012-28305) kadro dışı geçici çalışan uzman tabipler ve/veya tabibler veyahut sadece nöbet hizmetleri için kısmi zamanlı çalışan uzman tabipler ve/veya tabipler nöbet tutar. Nöbetçi tabip listesi haftalık olarak hazırlanır ve mesul müdür tarafından onaylanarak dosyalanır.
Madde metni ücretlendirme dışı bir konuya yönelmiş durumdadır.
Belirli bir uzmanlık dalında faaliyet gösteren hastanelerin acil üniteleri sürekli olarak kullanıma hazır hâlde bulundurulur ve faaliyet gösterecekleri ilgili uzmanlık dalı veya dallarının gerektirdiği tıbbi donanım, malzeme ve ilaçlar bulunur.
Madde metni ücretlendirme dışı bir konuya yönelmiş durumdadır.
Dal hastanelerinin acil üniteleri sürekli olarak kullanıma hazır hâlde bulundurulur ve faaliyet gösterecekleri ilgili uzmanlık dalı veya dallarının gerektirdiği tıbbi donanım, malzeme ve ilaçlar bulunur.
Madde metni ücretlendirme dışı bir konuya yönelmiş durumdadır.
Şimdi gelelim COVID-19 bulgularından bir ya da birkaçı ile özel hastanelere başvuran hastaların durumuna. Bu sorunun çözümünü ise tebliğ ve eklerinde arayacağız. Ancak bu arayış öncesi bazı tanımlamalara açıklık getirmek zorundayız. Şayet tanımlara açıklık getirilirse meselenin çözümü hiç de zor değildir. Araştırmamız gereken husus, esasen, COVID-19 bulgularından bir ya da birkaçı ile özel hastaneye başvuran hastanın triyaj tanımında saklıdır. Bilindiği üzere yeşil alan muayeneleri katkı payı ücretine tabidir.
Bu noktada tanım gerektiren bazı kelime ya da kelime öbekleri vardır. Bunların konuya yönelik olanları a. Acil Hastalık b. Genel Durumun Stabil Olması ve c. Yeşil ve Sarı Triyaj ifadeleridir. Bu tanımlamaların anlam bulması için önce hukuki düzenlemelerde aranması gerekmektedir. Hukuki düzenlemelerde tanımlanmıyor ise bu arayış, diğer kaynaklarda yapılmalıdır.
Acil hastalık, acil hâl şeklindeki ifade ile, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Mevzuat İşleri Daire Başkanlığının 30.03.2012 tarihli ve B.10.0.SHG.0.18.00.00.-010.07/715 sayılı yazısı ile “Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.” şeklinde tanımlanmıştır.
Yukarıdaki tanım irdelendiğinde evrensel acil hastalık tanımının Türk Sağlık Mevzuatı'nda genişletilerek yorumlandığı ve yirmi dört saatten daha az bir zaman diliminde ortaya çıkan tüm belirtilerin acil hâl kapsamında olduğu saptanır. Bir başka ifade ile bir sağlık belirtisi son yirmi dört saat içinde başlayan tüm hastalar, Türk Sağlık Sistemi ve Hukuku’nda acil hâl olarak kabul edilir.
Bu tanım hukuki bir metinde mevcut değildir. Şu hâlde referansımız tıbbi kaynaklar olmak durumundadır. Genel durumun stabil olup olmaması yönünde ve zatüree (pnömoni) hastalığına yönelik ki COVİD-19 da bir zatüree hastalığıdır, gözetilmesi gereken vital bulgular yüksek solunum sayısı ve hipokseminin varlığıdır (Garin N, 2016; Ethan A. Halm, 1998). Dikkat edilmesi gereken husus bu iki durumunda bir belirti değil bulgu olduğu gerçeğidir. Belirti hastanın şikâyetini işaret ederken bulgu ise tabibin muayenesi sonucu elde ettiği bulgu olarak tanımlanabilir. Doğru yorum şunu gerektirir, hastanın yeşil alan hastası olup olmadığı yönündeki karar ancak ve ancak tabibin muayenesi ile ve müdavi tabip tarafından alınır.
Mademki Tebliğ'in ekinde 1 saatten beklemesi hayati tehdit ifadesi mevcuttur, dikkate almamız gereken triyaj sistemi Avustralya Triyaj Sistemi ya da Türkiye Triyaj Sistemi olmalıdır. Mevzu hukuki değerlendirmemiz, dikkate almamız gereken triyaj sistemi olarak Türkiye Triyaj Sistemi'ni vaz eder.
Bu sisteme göre Kategori 2 yani sarı triyaj kodu, acil servis muayene odasına alınıp, en geç bir saat içerisinde müdahale edilmesi gereken hastaları tanımlar (Dilek Öner Şimşek, 2018).
Yine bu sisteme göre Kategori 3 yani yeşil triyaj kodu, servis muayene odasına alınıp ve en geç iki saat içerisinde müdahale edilmesi gereken hastaları tanımlar (Dilek Öner Şimşek, 2018).
Bu sisteme göre Kategori 1 yeşil alan triyaj kodu, ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan, akut semptomları sebebiyle 1 saatten fazla beklemesi hayati tehdit, morbidite veya komplikasyon oluşturabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastaları işaret eder (Tebliğ Eki).
Bu sisteme göre Kategori 2 yeşil alan triyaj kodu, ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek 1-4 saat arası beklemekle morbidite veya hayati tehdit oluşturmayan basit sağlık sorunları bulunan hastaları işaret eder (Tebliğ Eki).
SONUÇ
Hemen ve öncelikle belirtilmesi gereken, tüm hastanelerin pandemi hastanesi olarak tanımlandığı talimat, ücrete yönelik bir düzenleme içermemektedir.
Özel hastane acil servislerine başvuran COVID-19 şüpheli hastaların yeşil alan muayenesine muhatap olması ya da ücret ya da katkı payı ödemesi için gereken şartlar aşağıdaki gibi özetlenebilir:
Devlet aksi yönde bir karar almadıkça veya özel hastane kendi tasarrufu ile ve hasta lehine ek bir düzenleme getirmedikçe, mevcut hâlin yukarıda özetlediğim şekilde olduğu kanaatındayım.
Hukukçuların ve özellikle sağlık hukuku uzmanlarının, gerek sağlık çalışanları gerekse hasta ve yakınları adına doğru bilgilerin, derli toplu, paylaşılması gerekmektedir.
KAYNAKÇA
Dilek Öner Şimşek, 2018, Triyaj Sistemlerine Genel Bakış ve Türkiye’de Acil Servis Başvurularını Etkileyen Faktörlerin Lojistik Regresyon İle Belirlenmesi, Sosyal Güvenlik Uzmanları Derneği Sosyal Güvence Dergisi, 7(13): 92-94.
Ethan A. Halm, Michael J. Fine, Thomas J. Marrie, Christopher M. Coley, Wishwa N. Kapoor, D. Scott Obrosky, Daniel E. Singer, 1998, Time to Clinical Stability in Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia Implications for Practice Guidelines, JAMA, 279(18):1452-1457.
Hususi Hastaneler Kanunu, RG: Tarih 05.06.1933, Sayı 2419.
Nicolas Garin , Garance Felix, Christian Chuard, Daniel Genné, Sebastian Carballo, Olivier Hugli, Olivier Lamy, Christophe Marti, Mathieu Nendaz, Olivier Rutschmann, Stephan Harbarth, Arnaud Perrier, 2016 Predictors and Implications of Early Clinical Stability in Patients Hospitalized for Moderately Severe Community-Acquired Pneumonia, PLOS ONE 11(6): e0157350.
Özel Hastaneler Yönetmeliği, RG: Tarih 27.03.2002, Sayı 24708.
Özel Sağlık Kuruluşlarının Acil Sağlık Hizmeti Sunumu konulu ve B.10.0.SHG.0.18.00.00.-010.07/715 sayılı yazısı, https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/2620,ozel-saglik-kuruluslarinin-acil-saglik-hizmeti-sunumupdf.pdf?0
Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ, RG: Tarih 16.10.2009, Sayı 27378.
Bu makale 1.4.2020 21:29:52 tarihinde eklenmiş ve toplam
kere okunmuştur.
2025© Bu sitenin tüm hakları saklıdır.
